Autant vous le dire tout de suite, c'est le gros bordel ! Plus sérieusement, on va vous parler ici de ce qui nous a été proposé, de ce qu'on a compris après moultes interactions avec les divers organes du service de santé auxquels on a eu à faire, mais sachez le, il y a de nombreuses variations, et ce n'est pas garanti que les futurs expat' que vous êtes allez vivre la même expérience !!! Pô du tout !
Edit de après l'accouchement:
Nous avions choisi l'assurance HMO (encore une chance que UCLA nous laisse le choix) en se disant que de toute façon on ne connaissait aucun médecin et rien du tout du système, que donc avoir un médecin de référence ce serait pas trop mal. Effectivement, tant que tout va bien, c'est très confortable. Rien à payer pour la grossesse, rien non plus pour l'accouchement quels que soient les problèmes rencontrés, rien pour le bébé ensuite... Les copay dont nous bénéficions sont très faibles, 10$ pour une visite chez le médecin, rien chez le dentiste, 35$ pour une visite aux urgences...
Nous avons testé la procédure de remboursement, c'est vraiment compliqué... On conseille de ne pas avoir à s'en servir, si vous voulez des conseils spécifiques, vous pouvez toujours nous demander !
Maintenant que le bébé est arrivé, et qu'on a eu à tester les procédures de "referral" et de visite chez un médecin en dehors du groupe assigné, on peut vous dire que le HMO c'est bien tant que les soucis de santé que vous avez ne sortent pas de l'ordinaire: un rhume, une grippe, une grossesse normale, éventuellement un bras cassé sans complications etc... Si malheureusement le groupe auquel vous êtes assigné ne comprend pas le spécialiste dont vous avez besoin pour soigner quelque chose de plus spécifique, on vous le dit tout net, soyez prêt à sortir les biftons, parce que c'est pas gagné !
Dans ce cas, le PPO est tout indiqué. Il est vrai que les sommes à sortir de sa poche sont plus importantes, mais si on est jamais malade, ça change pas grand chose. Par contre, aucune procédure qui dure et dure et dure et dure... et donc si c'est une urgence de voir ce spécialiste, c'est idéal. On songe à changer. C'est une vraie question à étudier donc...
Qui paie quoi ?
Si vous arrivez aux US c'est probablement que vous avez un travail en poche, et donc que votre employeur va vous payer une assurance. Du moins c'est souvent le cas. Sachez que si vous êtes en post-doc comme moi, c'est obligatoire, et notamment le rappatriement. Dans notre cas, il est payé aussi par l'employeur, mais rien qu'à UCLA tous les post-doc ne sont pas logés à la même enseigne, et certains doivent la payer eux-mêmes, ou alors garder une assurance française (par exemple avec une carte bleue visa)...
Dans notre cas, le montant mensuel est payé intégralement par mon département, mais là non plus ce n'est pas le cas général, certains autres post-doc paient une partie, souvent pas grand chose comparé au montant total (dans notre cas, un peu plus de 650$ par personne, Sylvain est couvert également en tant que dépendant, et il en sera de même pour la petite).
Nous avons un contrat qui inclut les soins dentaires et ophtalmiques, ce qui est également important et rare visiblement. Les dents et les yeux, ce sont des zones "à part", et souvent les soins ne sont pas couverts par l'assurance de base. Si vous avez des lunettes, faites les refaire avant de partir, et passez chez le dentiste pour une check-up complet aussi. Prévoir ça quelques mois à l'avance, pour le cas où il faudrait poser des couronnes par exemple. C'est cher en France aussi, mais ce sera toujours moins cher qu'ici !!!
Il y a aussi deux types de couvertures handicaps à prendre en compte: le short-term disability, et le long-term disability. Nous n'avons pas choisi le second, vu que mon contrat dure un peu plus de deux ans, on s'est dit que si je devais m'arrêter de travailler plus d'un an, et bien on rentrerait. Le premier est par contre très important, c'est lui qui me donne un congès maternité, car oui, ici la grossesse et la maternité sont considérés comme des handicaps !!! Sans ça, c'est congès sans solde !
HMO ou PPO ?
Il y a visiblement deux grands systèmes de couverture: les plans HMO ou PPO. Vous pourrez sans doute trouver des informations sur internet une fois que le nom de l'assurance est connu (nous c'est HealthNet) pour avoir des détails plus précis sur les différences entre les deux plans, car là aussi il y a de nombreuses variations... De ce qu'on a compris, les différences majeures sont:
- HMO: on doit toujours référer à un PCP (Primary Care Physician), un peu l'équivalent du médecin généraliste en France, et on ne peut voir que les médecins du groupe de santé auquel on est assigné (dans notre cas UCLA medical group).
- PPO: on peut aller voir n'importe quel médecin.
Conseil: avant de vous faire soigner, quelque soit le médecin, l'hôpital ou le service d'urgence, soyez bien sûrs qu'ils acceptent votre assurance, je vous assure que ce n'est pas toujours le cas, car derrière tout ça il y a des histoires de gros sous et de gros contrats entre les assurances et les hôpitaux, etc... Et ça peut changer aussi, si un contrat est rompu, il se peut que l'hôpital où vous aviez vos habitudes ne prenne plus votre assurance et que vous ne puissiez plus vous y faire soigner...
- notre HMO coûte moins cher à mon employeur que l'équivalent en PPO, je pense qu'il est globalement vrai de dire que le HMO coûte moins cher en général.
- HMO est sensé êter moins cher aussi pour le patient: il y a un "co-pay" pour chaque visite (10$ -montant variable selon l'assurance- au lieu de 150$ pour une visite), pour la grossesse on ne paie rien du tout, pour l'accouchement on ne payera pas grand chose non plus... PPO c'est plus compliqué, on a des copains qui ont une PPO pour laquelle ils ont aussi des co-pay, mais plus importantes, d'autres doivent payer les premiers 5000$ dans l'année, le reste des dépenses étant pris intégralement en charge... Bref, il faut voir au cas pas cas. Pour information, on arrive vite à 5000$, je vous assure: première visite chez la gynéco + une écho + 2 prises de sang = 3000$ de facture totale dans l'hôpital où on a subi les tests, en comprenant tout (matériel hôpital, personnel, analyses en elles-mêmes et interprétation des analyses).
Lorsque nous sommes arrivés, on nous a demandé donc de choisir quel plan on souhaitait, et de s'inscrire nous même à l'assurance (dans notre cas via un autre organe spécialement conçu pour les post-doc de UCLA). Ne connaissant personne, pas de médecins ou qui que ce soit, on a choisi le plan HMO, qui en plus avait l'avantage d'être effectivement moins cher pour nous (l'équivalent PPO nous demandait de payer 10 ou 20% des frais médicaux, je ne me souviens plus très bien... Sachant qu'un accouchement normal sans complication c'est en moyenne 15000$, on a préféré choisir la contrainte d'avoir un groupe de médecins restreint.
Une fois inscrit qu'est ce qui se passe ?
Et bien il faut attendre sa carte d'assuré ! dans notre cas ils promettaient qu'on la recoive entre 6 et 8 semaines. Sous HMO, l'assurance santé doit nous assigner un groupe de santé, ou parfois on peut le choisir soit même, par exemple via le site internet de l'assurance. Dans tous les cas, les changements de groupes sont possibles. Si vos médecins ne vous conviennent pas, vous pouvez bien sûr demander à en changer, c'est juste que ça prend du temps, et que jusqu'à ce que le nouveau groupe soit effectif, vous êtes toujours assigné au précédent....
Les problèmes que nous avons rencontré durant cette période d'attente de la carte sont:
- pas moyen pour l'assurance de nous retrouver dans leurs fichiers parce qu'on ne connaissait pas notre numéro d'assuré (qui arrive en même temps que la carte)
- du coup, pas moyen de connaître le groupe auquel on allait être assigné par défaut pour faire des soins
- pas moyen de choisir le UCLA medical group sur le site car il est réservé -pour le HMO- aux employés de UCLA, donc n'apparaît pas sur le site, il faut prouver qu'on est employé pour y avoir droit...
Si vous n'avez aucune urgence, il est sage d'attendre la carte, de vérifier où sont les médecins du groupe qu'on vous a assigné (parfois très loin, ce n'est pas très agréable), éventuellement de demander à changer... Si vous pouvez choisir le groupe sur le site, alors faites le tout de suite après vous être inscrit, ça permet à l'asurance de ne pas avoir à choisir un groupe pour vous par défaut. Ca va plus vite, et c'est moins de complications.
Les paiments, les remboursements
Là encore, il va s'agir de notre expérience en HMO... Je ne sais pas ce qu'il en est pour les PPO.
Avant toute consultation, les secrétaires vont vous demander votre carte d'assuré, et vérifier auprès de l'assurance que vous êtes bien couvert. Une fois toutes vos infos enregistrées, elles vous demanderont de payer les co-pay éventuelles. S'ils ne savent pas à l'avance quels soins on va vous faire, quelles analyses etc, vous ne paierez rien au début, mais plutôt après la visite. Si on ne vous demande rien, sachez de toute façon qu'on vous enverra une facture à la maison, avec le montant à payer, ce qui est couvert par l'assurance, et ce qu'il reste à payer de votre poche (et la facture on la reçoit même si à la fin on n'a rien à mettre de sa poche).
Si vous avez subi des soins et payé l'intégralité de ce qui était demandé alors que vous étiez couvert par une assurance, vous pouvez demander à être rembourser. Dans notre cas, les demandes de remboursement sont à adresser à l'assurance elle même (HealthNet) qui se charge de la transférer au groupe (UCLA) qui nous rembourse.
Pour mieux comprendre, et c'est là que les histoires de gros sous arrivent, il semble que les assurances passent des contrats avec des groupes de médecins. Chaque groupe négocie son contrat -d'où les variations parfois énormes qu'on peut voir d'une assurance à l'autre- et est ensuite payé par l'assurance. Si vous payez un soin au groupe, sachez que l'assurance l'a déjà payé aussi de son côté, donc il est normal que le groupe (et non l'assurance) le rembourse au patient. En tout cas pour nous c'est comme ça que ça marche !
En tant que HMO on est sensé se faire soigner uniquement par des médecins du groupe qui nous est assigné, mais il y a quand même des execptions... Par exemple, nos frais sont pris en charge en cas d'urgence dans un autre état ou une autre ville. Les seules conditions sont 1) de passer obligatoirement par le service des urgences si on doit de faire soigner ailleurs, ce qui inclut un appel au 911, 2) une fois l'état de santé connu par l'assurance suite au passage aux urgences, celle-ci peut exiger un rappatriement vers un hôpital qu'elle couvre. Cependant, il se peut qu'on vous demande de payer tous les frais médicaux, pour vous faire rembourser ensuite certes, mais a peut coûter vraiment cher !!!
Et chez le docteur ça se passe comment ?
Le système de fonctionnement par groupe implique que les médecins se retrouvent souvent regroupés dans un bâtiment, et qu'ils partagent l'équipement, les secrétaires etc. Avec le UCLA Medical Group, on a l'avantage d'avoir tout un tas de médecins pour chaque spécialité, car le groupe inclut aussi les étudiants en internat etc. Les structures sont énormes. On n'a testé que le médecin généraliste, et le service gynécologie-obstétrique. Bientôt on aura aussi le service pédiatrique ! Nos médecins sont très très compétents et souples, ils nous laissent choisir nous même les spécialistes qu'on veut, en fonction de leur localisation par exemple.
Une visite typique c'est:
- passage chez la secrétaire pour vérifier l'assurance et faire le paiement.
- prise en charge par une infirmière qui vous pèse, prend votre température, votre tension (vous fait faire pipi pour la visite pré-natale...) et note toutes vos constantes dans votre dossier.
- arrivée du médecin, qui a donc déja toutes les constantes et vous examine.
C'est vraiment efficace ! Le médecin peut éventuellement vous faire une prescription, pour des médicaments, une prise de sang, des analyses, etc... si vous avez plus de questions, c'est chez l'infirmière, et avant de partir passage chez la secrétaire pour prendre un nouveau rendez vous ou pas...
Globalement, les gens sont vraiment gentils. Bon, on nuance un peu pour les secrétaires qui ne sont pas toujours aimables, et qui ne sont pas toujours des flèches, mais sinon le personnel médical est vraiment attentif... Dans notre cas, on se sent vraiment bien entouré, la structure est tellement énorme qu'il y a toujours quelqu'un pour prendre soin de nous, même le dimanche à 4h du matin !
